Standardy ochrony małoletnich

• 1.Niniejszy dokument określa standardy ochrony małoletnich w związku z udzielanymi im świadczeniami zdrowotnym przez podmiot leczniczy o nazwie: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE.”
• 2.Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o:

• 1)„Dziecku” – należy przez to rozumieć Pacjenta, który nie ma ukończonych 18. lat;
• 2)„Krzywdzeniu dziecka” – należy przez to rozumieć popełnienie czynu zabronionego na szkodę Dziecka, jakąkolwiek formę przemocy wobec Dziecka lub zagrożenie dobra Dziecka (szczegółowo opisane w §8 Standardów);
• 3)„Kierowniku” – należy przez to rozumieć zarząd spółki prowadzącej Podmiot Leczniczy, tj. zarząd spółki „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE”;
• 4)„Opiekunie” – należy przez to rozumieć, osobę pod opieką, której znajduje się Dziecko, w tym jego rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych itp.;
• 5)„Pacjencie” – należy przez to rozumieć osobę korzystającą z jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Podmiot Leczniczy;
• 6)„Personelu” – należy przez to rozumieć wszystkie osoby zatrudnione w Podmiocie Leczniczym bez względu na formę zatrudnione oraz współpracujące z Podmiotem Leczniczym niezależnie od podstawy prawnej współpracy;
• 7)„Personelu medycznym” – należy przez to rozumieć osoby zatrudnione w Podmiocie Leczniczym bez względu na formę zatrudnione oraz współpracujące z Podmiotem Leczniczym niezależnie od podstawy prawnej współpracy, wykonujące zawody medyczne;
• 8)„Podmiocie Leczniczym” – należy przez to rozumieć podmiot leczniczy działający pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE”, pod adresem ul. Ogrodowa 58 (kod pocztowy: 00-876), posiadający numer NIP: 5223120494 oraz REGON: 369931675, kapitał zakładowy w wysokość: 5.000,00 zł (pięć tysięcy złotych) wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000727031, dla którego akta rejestrowe przechowuje Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS oraz do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod numerem księgi rejestrowej: 000000271709, organ rejestrowy: Wojewoda Mazowiecki;
• 9)„Standardach” – należy przez to rozumieć niniejsze standardy ochrony Dzieci obowiązujące w Podmiocie Leczniczym.

• 3.Standardy utworzono na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności na podstawie:

• 1)ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich;
• 2)ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
• 3)ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;
• 4)ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty;
• 5)ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
• 6)ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy.

• 1.Standardy są wprowadzane przez Kierownika Podmiotu Leczniczego.
• 2.Kierownik Podmiotu Leczniczego wyznacza osobę zatrudnioną na stanowisku menadżera Podmiotu Leczniczego jako osobę odpowiedzialną za nadzór nad realizacją Standardów w Podmiocie Leczniczym (dalej: „Osoba Odpowiedzialna”).
• 3.Do kompetencji Osoby Odpowiedzialnej, należy w szczególności:

• 1)zapoznanie Personelu ze Standardami;
• 2)przyjmowanie zgłoszeń od Personelu dotyczących Krzywdzenia Dzieci;
• 3)podejmowanie interwencji w związku z Krzywdzeniem Dzieci;
• 4)przegląd i aktualizacja Standardów.

• 1.W Podmiocie Leczniczym wprowadza się zasady bezpiecznych relacji między Dzieckiem, a Personelem (dalej: „Zasady”).
• 2.Personel jest zobowiązany do zapoznania się z Zasadami oraz do ich bezwzględnego przestrzegania.

• 1.Dziecko ma prawo do obecności Opiekuna w trakcie pobytu w Podmiocie Leczniczym.
• 2.Personel ma obowiązek przedstawić się Dziecku i powiedzieć kim jest.
• 3.Personel ma obowiązek zwracać się do Dziecka po imieniu, w formie preferowanej przez Dziecko.
• 4.Rozmowa Personelu z Dzieckiem powinna odbywać się w przyjaznej atmosferze z poszanowaniem jego godności, intymności oraz z zachowaniem empatii i szacunku do Dziecka.
• 5.W trakcie rozmowy z Dzieckiem Personel powinien dostosowywać treści przekazywane Dziecku do jego wieku, stopnia rozwoju, tak aby były one dla Dziecka przystępne i zrozumiałe. W razie takiej potrzeby należy skorzystać z alternatywnych form komunikacji z Dzieckiem.
• 6.Personel ma obowiązek poinformować Dziecko o możliwości zadawania pytań.
• 7.Personel ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z Dzieckiem.

• 1.Personel medyczny powinien udzielić Dziecku przystępnej informacji o stanie jego zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez daną osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.
• 2.Dziecko, które ukończyło 16. lat ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych.
• 3.Dziecko, które ukończyło 16. lat ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

• 1.Podczas udzielania świadczenia zdrowotnego Personel medyczny ma obowiązek informować Dziecko o podejmowanych działaniach.
• 2.Podczas udzielania świadczenia zdrowotnego należy poszanować godność i intymność Dziecka (Dziecko jeśli nie jest to konieczne nie powinno być nagie, w pomieszczeniu, w którym udzielane jest świadczenie zdrowotne nie mogą przebywać osoby postronne, ciało Dziecka należy odsłaniać partiami, chyba że badanie wymaga rozebrania, itp.)
• 3.W trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego Dziecku powinien towarzyszyć Opiekun, a jeśli nie jest to możliwe to inna osoba z Personelu.
• 4.Kontakt fizyczny z Dzieckiem, który jest niezwiązany z udzielaniem świadczenia zdrowotnego, może odbywać się wyłącznie za zgodą Dziecka i zgodnie z jego potrzebami (np. przed przytuleniem dziecka, wzięciem je na kolana itp. w celu pocieszenia lub uspokojenia należy zapytać je, czy tego potrzebuje).

• 1.Personel nie może rozmawiać w obecności Dziecka z Opiekunem, tak jakby Dziecko było nieobecne.
• 2.Zabrania się Personelowi:

• 1)krzyczenia na Dziecko, zawstydzania go lub ignorowania Dziecka jego potrzeb oraz uczuć (Dziecko ma prawo czuć się niepewnie, bać się, czy płakać);
• 2)ujawniania danych osobowych oraz wrażliwych dotyczących Dziecka;
• 3)okłamywania Dziecka;
• 4)zmuszania Dziecka do poddania się świadczeniu zdrowotnemu (Dziecko należy przekonać do konieczności poddania się świadczeniu zdrowotnemu);
• 5)ograniczania kontaktu Dziecka z Opiekunem w trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego;
• 6)doprowadzania do kontaktu fizycznego z Dzieckiem niezwiązanego z udzieleniem świadczenia zdrowotnego, z wyjątkiem sytuacji, o której mowa w §6 ust. 4 Standardów;
• 7)straszenia Dziecka, krzyczenia na nie albo szantażowania go w celu nakłonienia do poddania się świadczeniu zdrowotnemu;
• 8)nawiązywania z Dzieckiem relacji prywatnych (niezwiązanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych).

• 3.Nie można dopuścić do sytuacji, w której Dzieci w Podmiocie Leczniczym będą przebywać same bez Opiekuna.

• 1.Krzywdzenie Dziecka może polegać na:

• 1)popełnieniu czynu zabronionego na szkodę Dziecka (np. bicie Dziecka, molestowanie seksualne Dziecka itp.);
• 2)jakąkolwiek formę przemocy wobec Dziecka, także niebędącą przestępstwem (np. krzyczenie na Dziecko, zastraszanie Dziecka, szantażowanie Dziecka itp.);
• 3)zagrożenie dobra Dziecka, w tym jego zaniedbanie (np. nieprawidłowe odżywianie Dziecka, zaniedbywanie jego higieny, nierealizowanie zaleceń medycznych itp.;).

• 2.Osobą Krzywdzącą Dziecko mogą być wszelkie osoby trzecie, w tym Opiekunowie, Personel lub inne dzieci.

• 1.Personel ma obowiązek reagowania, w przypadku podejrzenia lub powzięcia informacji, że Dziecko jest Krzywdzone, niezależnie od tego kto jest źródłem Krzywdzenia Dziecka.
• 2.W przypadku podejrzenia lub powzięcia informacji, że Dziecko jest Krzywdzone przez Personel medyczny fakt ten należy odnotować w dokumentacji medycznej Dziecka.
• 3.Zaniechanie reagowania na Krzywdzenie Dziecka może stanowić podstawę prawną do rozwiązania stosunku prawnego łączącego Personel z Podmiotem Leczniczym w trybie natychmiastowym.

• 1.W przypadku powzięcia informacji lub podejrzenia, że na skutek Krzywdzenia Dziecka zagrożone jest jego życie lub zdrowie należy niezwłocznie zawiadomić o tym fakcie Policję oraz sąd opiekuńczy. W przypadku, gdy życie lub zdrowie Dziecka jest zagrożone na skutek stosowania przemocy domowej lub działań podejmowanych przez osobę, z którą Dziecko przyszło do Podmiotu Leczniczego, należy uniemożliwić oddalenie się Dziecka z Placówki do czasu przyjazdu Policji.
• 2.Każdy przypadek powzięcia informacji lub podejrzenia Krzywdzenia Dziecka należy zgłosić Osobie Odpowiedzialnej.
• 3.W zależności od sposobu Krzywdzenia Dziecka oraz osoby Krzywdzącej Dziecko Osoba Odpowiedzialna:

• 1)podejmuje w porozumieniu z Kierownikiem decyzję o zakończeniu stosunku prawnego z Podmiotem Leczniczym – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest ktoś z Personelu;
• 2)podejmuje w porozumieniu z Kierownikiem decyzję o rozmowie dyscyplinującej – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest ktoś z Personelu, a sposób Krzywdzenia Dziecka nie stanowi przestępstwa i nie ma intensywnego charakteru;
• 3)składa do sądu opiekuńczego wniosek o wgląd w sytuację Dziecka – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest któreś z rodziców lub opiekunów prawnych;
• 4)składa do sądu opiekuńczego wniosek o wgląd w sytuację dziecka krzywdzącego – jeżeli osobą dopuszczającą się Krzywdzenia Dziecka jest inne dziecko;
• 5)zawiadamia organy ścigania o możliwości popełnienia przestępstwa – jeżeli Krzywdzenie Dziecka wiąże się z popełnieniem przestępstwa na jego szkodę.

• 4.Wzór zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa stanowi Załącznik nr 1 do Standardów. Wzór wniosku o wgląd w sytuację dziecka stanowi Załącznik nr 2 do Standardów.
• 5.W przypadku wątpliwości, co do tego czy dane zachowanie stanowi Krzywdzenie Dziecka lub wątpliwości jakie działania należy w danej sytuacji podjąć należy zwrócić się do Kierownika, który podejmie decyzję o konsultacji ze specjalistą (prawnikiem, psychologiem itp.).
• 6.W przypadku powzięcia informacji lub podejrzenia, że Krzywdzenia Dziecka dopuściła się Osoba Odpowiedzialna należy o tym fakcie poinformować bezpośrednio Kierownika.
• 7.W przypadku, powzięcia informacji lub podejrzenia, że Krzywdzenia Dziecka dopuścił się Kierownik, należy o tym fakcie powiadomić bezpośrednio Policję, sąd lub inne organy i instytucje.
• 8.Osoba Odpowiedzialna prowadzi rejestr zgłoszeń Krzywdzenia Dziecka, którego wzór stanowi Załącznik nr 3 do Standardów, w którym umieszcza się:

• 1)datę zgłoszenia;
• 2)informację o sposobie Krzywdzenia Dziecka;
• 3)dane osoby dopuszczającej się Krzywdzenia Dziecka;
• 4)dane osoby zgłaszającej Krzywdzenie Dziecka;
• 5)rodzaj i datę podjętej interwencji.

• 1.W przypadku takiej potrzeby Osoba Odpowiedzialna lub Personel zwracają się do Kierownika o wyznaczenie osoby, która udzieli Dziecku wsparcia.
• 2.Wsparcie, o którym mowa w ust. 1 powyżej, w zależności od sytuacji obejmuje zapewnienie opieki Dziecku do czasu przyjazdu odpowiednich organów, poinformowanie Dziecka o przysługujących mu prawach i miejscach, gdzie może otrzymać pomoc.

• 1.Wszelkie urządzenia elektroniczne znajdujące się w Podmiocie Leczniczym, w tym te z dostępem do sieci Internet są do wyłącznego użytku Personelu.
• 2.Podmiocie Leczniczym dostępne są dwie sieci WIFI:

• 1)służąca do wyłącznego korzystania przez Personel;
• 2)ogólnodostępna siec WIFI, która może być udostępniona wyłącznie osobom pełnoletnim.

• 3.Zabrania się:

• 1)udostępnienia Dzieciom jakiejkolwiek sieci WIFI;
• 2)udostępnienia Pacjentom, w tym Dzieciom jakichkolwiek urządzeń elektronicznych, w tym urządzeń posiadających dostęp do sieci Internet, znajdujących się w Podmiocie Leczniczym;
• 3)wchodzenia z wykorzystaniem WIFI na strony niebezpieczne lub zawierające treści dla osób dorosłych.

• 1.Przed nawiązaniem stosunku pracy lub przed dopuszczeniem danej osoby na jakiejkolwiek podstawie prawnej (umowa cywilnoprawna, wolontariat, kontrakt itp.) do działalności związanej z leczeniem Dzieci, Kierownik uzyskuje informacje, czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym lub w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze.
• 2.Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, przedkłada Kierownikowi informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego.
• 3.Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, posiadająca obywatelstwo innego państwa niż Rzeczpospolita Polska, ponadto przedkłada Kierownikowi informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi.
• 4.Osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, składa Kierownikowi oświadczenie o państwie lub państwach, w których zamieszkiwała w ciągu ostatnich 20 lat, innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo obywatelstwa, oraz jednocześnie przedkłada pracodawcy lub innemu organizatorowi informację z rejestrów karnych tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 4 do Standardów.
• 5.Jeżeli prawo państwa, o którym mowa w ust. 3. lub 4. powyżej, nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi, przedkłada się informację z rejestru karnego tego państwa.
• 6.W przypadku gdy prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja, o której mowa w ust. 3. – 5. powyżej, nie przewiduje jej sporządzenia lub w danym państwie nie prowadzi się rejestru karnego, osoba, o której mowa w ust. 1. powyżej, składa Kierownikowi oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była prawomocnie skazana w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 5 do Standardów.
• 7.Informacje oraz oświadczenia, o których mowa w niniejszym paragrafie, Kierownik utrwala w formie wydruku i załącza do akt osobowych pracownika albo dokumentacji dotyczącej osoby dopuszczonej do działalności związanej z leczeniem.

• 1.Osoba Odpowiedzialna zapoznaje ze Standardami Personel Podmiotu Leczniczego poprzez umieszczenie Standarów w recepcji w Podmiocie Leczniczym oraz udostępnienie tekstu Standardów drogą elektroniczna na adresy mailowe Personelu.
• 2.W przypadku zatrudnienia nowej osoby (niezależnie od podstawy zatrudnienia), Osoba Odpowiedzialna zapoznaje ją ze Standardami przed dopuszczeniem do wykonywania obowiązków.
• 3.Personel potwierdza zapoznanie ze Standardami poprzez złożenie pisemnego oświadczenia, którego wzór stanowi Załącznik nr 6 do Standardów.
• 4.Personel ma prawo do wglądu do Standardów w każdej chwili. W tym celu udostępnia się tekst Standardów lub przesyła drogą elektroniczną na adres mailowy.
• 5.W razie jakichkolwiek wątpliwości Osoba Odpowiedzialna udziela odpowiedzi na pytania Personelu związane ze Standardami.

• 1.Osoba Odpowiedzialna raz na 12. miesięcy dokonuje przeglądu Standardów pod kątem konieczności aktualizacji zapisów Standardów.
• 2.W celu, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Osoba Odpowiedzialna analizuje wszystkie zgłoszone przypadki Krzywdzenia Dzieci oraz przeprowadza spotkanie z Personelem dotyczące konieczności zmiany zapisów Standardów. Z czynności tej sporządza się notatkę służbową.

• 1.W zależności od wyniku przeglądu, o którym mowa w §15 Standardów, Osoba Odpowiedzialna podejmuje decyzję o konieczności aktualizacji zapisów.
• 2.W przypadku konieczności zaktualizowania zapisów Standardów Osoba Odpowiedzialna Informuje o tym Kierownika wskazując na zapisy, które powinny zostać zaktualizowane.
• 3.Kierownik dokonuje aktualizacji Standardów z uwzględnieniem informacji, o której mowa w ust. 2. powyżej, w ciągu 30 dni od daty jej otrzymania od Osoby Odpowiedzialnej.

• 1.Standardy udostępnia się w Podmiocie Leczniczym poprzez ich umieszczenie w widocznym miejscu oraz na stronie internetowej Podmiotu Leczniczego.
• 2.Niezależnie od powyższego Standardy umieszcza się w segregatorze z wszystkimi ważnymi informacjami dla Pacjentów dostępnym w widocznym miejscu w Podmiocie Leczniczym, w taki sposób aby mogły mieć do niego dostęp osoby z ograniczeniami w poruszaniu się.
• 3.Standardy należy udostępnić na każde żądanie Pacjenta, Opiekuna lub Dziecka.

• 1.Wersja Zasad dostosowana do potrzeb dzieci stanowi Załącznik nr 7 do Standardów.
• 2.Wersję Standardów przystosowaną dla Dzieci należy udostępnić w Podmiocie Leczniczym poprzez ich wywieszenie w widocznym dla Dzieci miejscu oraz na stronie internetowej Podmiotu Leczniczego.
• 3.Niezależnie od powyższego Standardy umieszcza się w segregatorze z wszystkimi ważnymi informacjami dla Pacjentów dostępnym dla Dzieci w widocznym miejscu w Podmiocie Leczniczym, w taki sposób aby mogły mieć do niego dostęp Dzieci z ograniczeniami w poruszaniu się.

• 1)Wersję Standardów przystosowaną dla Dzieci należy udostępnić na każde żądanie Pacjenta, Opiekuna lub Dziecka.

• 1.Standardy wchodzą w życie z dniem ich ogłoszenia.
• 2.Ogłoszenie następuje poprzez ich wywieszenie w Podmiocie Leczniczym oraz przesłanie drogą elektroniczną na adresy mailowe Personelu.
• 3.W ciągu 14 dni od ogłoszenia Standardów każdy z pracowników zobowiązany do zapoznania się z ich treścią oraz złożenia oświadczenia, o którym mowa w §14 Standardów.
• 4.Integralną część Standardów stanowią wymienione w nich załączniki.

Załącznik nr 1 do Standardów

…………….., dnia …............….....…………… r.

Prokuratura Rejonowa w ……….....................……

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Zawiadamiający:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

będący osobą odpowiedzialną za stosowanie standardów ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE”, ul. Ogrodowa 58 (kod pocztowy: 00-876), nr KRS: 0000727031

ZAWIADOMIENIE

o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego

Działając jako osoba odpowiedzialna za zastosowanie standardów ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE” niniejszym składam zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego ………………...............................................……. (imię i nazwisko, data urodzenia) przez ………………................................………… (imię i nazwisko domniemanego sprawcy).

UZASADNIENIE

W trakcie udzielania przez ………………................................……….................... (imię i nazwisko pracownika) świadczenia zdrowotnego w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE” małoletniemu ………………..............…............................................……......…… (imię i nazwisko), zostały ujawnione okoliczności świadczące o możliwości popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego. Osobą, która mogła dopuścić się przestępstwa jest ……………………………….

Z ujawnionych okoliczności, wynika, że ………………………………………………………………

……………………….…………………………………………………………………………………...…………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……....………………………..……………………………………………………………………………………………………………

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego, wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

………………………….....................

podpis zawiadamiającego

Załącznik nr 2 do Standardów

…………….., dnia …............….....…………… r.

Sąd Rejonowy w ………………….....................……

Wydział Rodzinny i Nieletnich

………………………………………………………….

Wnioskodawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

będący osobą odpowiedzialną za stosowanie standardów ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE”, ul. Ogrodowa 58 (kod pocztowy: 00-876), nr KRS: 0000727031

Uczestnicy

• 1)…………………………………………………………………………..
• 2)…………………………………………………………………………..

(imiona i nazwiska rodziców oraz ich adres zamieszkania

WNIOSEK

o wgląd w sytuację dziecka

Działając jako osoba odpowiedzialna za zastosowanie standardów ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE” niniejszym składam wniosek o wgląd w sytuację ………………................................................................................……. (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.

UZASADNIENIE

W trakcie udzielania przez ………………................................……….................... (imię i nazwisko pracownika) świadczenia zdrowotnego w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą: „FOOTMEDICA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE” małoletniemu ………………..............…............................................……......…… (imię i nazwisko), zostały ujawnione okoliczności świadczące o możliwości krzywdzenia dziecka.

Z ujawnionych okoliczności, wynika, że ……………………………………………………

……………………….…………………………………………………………………………………...…………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……....………………………..……………………………………………………………………………………………………………

Mając powyższe fakty na uwadze, można przypuszczać, że dobro małoletniego jest zagrożone, dlatego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego i ewentualne wsparcie rodziców jest uzasadniony.

.………………………….....................

podpis wnioskodawcy

Załącznik nr 3 do Standardów

REJESTR ZGŁOSZEŃ KRZYWDZENIA DZIECKA

DATA ZGŁOSZENIA

OSOBA ZGŁASZAJĄCA

KTO I W JAKI SPOSÓB DOPUŚCIŁ SIĘ KRZYDZENIA

DATA I RODZAJ PODJĘTEJ INTERWENCJI

Załącznik nr 4 do Standardów

…………………………….

(miejscowość i data)

………………………………………….

(imię i nazwisko kandydata)

„FOOTMEDICA SP. Z O.O. z siedzibą w Warszawie”

ul. Ogrodowa 58

00-876 Warszawa

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich oświadczam, że w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałam-em / nie zamieszkiwałam-em* na terenie innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo mojego obywatelstwa ……………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

(państwa zamieszkiwania)

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………….

(podpis kandydata do pracy)

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do Standardów

…………………………….

(miejscowość i data)

………………………………………….

(imię i nazwisko kandydata)

„FOOTMEDICA SP. Z O.O. z siedzibą w Warszawie”

ul. Ogrodowa 58

00-876 Warszawa

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich oświadczam, że kraj/e, w których zamieszkiwałem w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałam/em / nie zamieszkiwałam/em* nie prowadzą rejestrów karnych do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi.

W związku z tym oświadczam, że nie byłam/em prawomocnie skazana/y w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w:

• 1)rozdziale XIX kodeksu karnego (art. 148–162 – przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu);
• 2)rozdziale XXV kodeksu karnego (art. 197–204 – przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności);
• 3)art. 189a kodeksu karnego (handel ludźmi);
• 4)art. 207 kodeksu karnego (znęcanie się);
• 5)ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

Oświadczam ponadto, że nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, że dopuściłam/em się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………….

(podpis kandydata do pracy)

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6 do Standardów

…………………………….

(miejscowość i data)

…………………………………………….

(imię i nazwisko osoby współpracującej)

„FOOTMEDICA SP. Z O.O. z siedzibą w Warszawie”

ul. Ogrodowa 58

00-876 Warszawa

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/em się ze standardami ochrony małoletnich obowiązującymi w „FOOTMEDICA SP. Z O.O. z siedzibą w Warszawie” i zobowiązuje się do ich stosowania.

…………………………………….

(podpis osoby współpracującej)

Załącznik nr 7 do Standardów